Маммография туралы: кімге, не үшін, қашан және қалай

Жастар әдетте қатерлі ісік мәселесіне жете қанық емес. Көптеген жас әйелдер сүт безі қатерлі ісігі туралы басқалардың әңгімелерінен немесе теледидардан біліп жатады. Бұл мәселені өз бетінше зерттеп, кәсіби дереккөздерді пайдалануға бел буатындар аз. Халықтың  көпшілігі аурудың болжамы және оны  алдын алу туралы білетіндері өте аз біледі және  олар көбіне тым ұайымға салынған. 

Сүт безі қатерлі ісігі туралы сіз білуге тиіс  барлық нәрсені - осы жерден оқыңыз.

Бүгінгі таңда маммография сүт безі обырын диагностикалаудың ең ақпаратты әдісі болып табылады. Бұл сараптаманың барлық қыр-сырын мамморадиолог-дәрігер Данара Мұратқызы Сүлейменова айтып береді.

Данара Мұратқызы онколог-маммолог және мамморадиолог ретінде қабылдайды. Мамморадиология - бұл біздің еліміздегі айтарлықтай жаңа мамандық, клиникалық радиологияның қосалқы мамандығы. Мамморадиолог  дәрігер  сүт безі ауруларының радиациялық диагностикасына, соның ішінде ультрадыбыстық диагностикаға, цифрлық маммографияға, цифрлық томосинтезге, МРТ-ға маманданған және биопсияның барлық түрлерін жүргізеді. Дәрігер Сүлейменова цифрлық томосинтез функциясы бар цифрлық маммографиялық аппаратпен жабдықталған «Үміт» медициналық орталығында науқастарды қабылдайды.

– Данара Мұратқызы, маммография дегеніміз не және ол не үшін қолданылады?

– Маммография – сүт бездерін рентгендік зерттеу. Маммография сүт безі обырының (СБО) ерте белгілерін анықтай алады. Бұл сүт безі қатерлі ісігінен өлім ықтималдығын азайтатыны дәлелденген жалғыз радиациялық зерттеу әдісі. Өткен ғасырдың 60-жылдарында АҚШ-та бірінші рандомизацияланған клиникалық сынақта тұрақты скринингтік маммографияның көмегімен сүт безі қатерлі ісігінен болатын өлімді 40%-ға төмендетуге болатыны дәлелденді. Содан бері әртүрлі елдерде көптеген басқа зерттеулер жүргізілді және олардың барлығында өлімнің 20-40%-ға төмендеуі туралы ұқсас нәтижелер алынды.

- Маммография қалай өтеді?

- Процедураға арнайы дайындық қажет емес. Маммография арнайы аппарат - маммографтың көмегімен жүзеге асырылады. Аналогты және цифрлық маммографтар бар. Қазіргі заманғы құрылғылардың көпшілігі цифрлық құрылғылар болып табылады.

Цифрлық маммографияның жоғары кескін сапасы және жоғары дәлдік сияқты бірнеше артықшылықтары бар. Цифрлық маммографтар сәулеленудің төмен дозасын пайдаланады. Науқас маммографиядан өткен кезде, ол қандай аппаратты зерттеу үшін қолданылатынын сұрап, цифрлық маммографияға таңдау жасағаны жөн.

Әдетте науқас маммография бөлмесіне кіреді, беліне дейін шешініп, аппаратқа жақындайды. Сүт безі екі жағынан арнайы компрессиялық пластиналармен басылып, суретке түсіріледі. Суреттің өзі бірнеше секунд ішінде түсіріледі. Содан кейін пластиналар бір-бірінен тартылып, кеуде қуысы босатылып, екінші сүт безіне арналған процедура қайталанады.

Барлығы әр кеудеге екі суреттен алынады, жиыны 4 сурет алынады. Сүт безі екі бағытта қысылады: жоғарыдан төменге және ішінен сыртқа қарай. Бұл ісіктің көзге көрінбей қалуына жол бермеу үшін тіндерді мүмкіндігінше кеңінен қамтуы  үшін жасалады.

Сонымен қатар, әйелдерге  тағы бір кеңес берер едім: тексеру күні қолтық астына дезодорант қолданбаңыздар, бұл артефактілерді тудыруы мүмкін және суретте кальцинаттар секілді  көрінуі мүмкін (тіндерде және органдарда кальций тұздарының жиналуы суреттер ақ нүктелер түрінде көрінеді).

- Маммографияны ай сайынғы циклдің қай күні жасау маңызды ма?

- Жоқ, бұл мүлдем маңызды емес. Өйткені маммографияның ақпараттық мазмұны мен тиімділігі циклдің күніне байланысты емес. Неге екені белгісіз, елімізде маммографияны етеккір келгеннен кейін жасау керек деген пікір кең тараған. Бірақ бұл олай емес. Егер кеудеде қандай да бір өскіндер болса, біз оны етеккір циклінің кез келген күнінде көреміз.

Ерекшелік - етеккір алдында сүт бездері ісініп, қатты ауырсынатын  әйелдер. Профилактикалық тексеруден өткен мұндай әйелдерге ауырсыну сезімін азайту үшін етеккірден кейін, кеуделері босаңсыған кезде келуге кеңес береміз. Бірақ егер мұндай әйелдерде қандай да бір шағымдар, күдікті белгілер болса, маммографияны кейінге қалдыруға болмайды, циклдің кез келген күнінде өту керек. 

- Маммография кезінде әйел қандай дозада сәуле алады?

– Әйелдерді жиі мазалайтын сұрақ осы. Заманауи цифрлық құрылғыларда пациент сәулеленудің минималды дозасын қабылдайды, ол жолаушы ұшақта ұзақ ұшу кезінде алатын дозамен салыстырылады. Мұндай салыстыру ғылыми-көпшілік мақалаларда берілген. Яғни, бұл өте төмен доза.

Стандартты цифрлық маммографияның орташа дозасы 0,4–0,5 миллизивертті құрайды, бұл диагностикалық зерттеу үшін рұқсат етілген ең жоғары дозадан әлдеқайда төмен. Ал басқа мүшелер мен тіндердің алатын дозалары өте төмен. Жүкті әйелдер үшін маммографияның қауіпсіздігі дәлелденді.

Маммографияның, медицинадағы кез келген басқа манипуляциялар секілді, ықтимал зияны мен пайдасы бар. Рентген сәулелерінің әсерінен болатын сүт безі қатерлі ісігі кездеседі, басқа сөзбен айтқанда, жиі маммограммалардан туындаған сүт безі қатерлі ісігі. Бұл  дәлелді маммографияның қарсыластары жиі айтады. Дегенмен, көптеген зерттеулер әйелдің, егер ол тұрақты маммографиядан өтпейтін болса,  диагнозы дер кезінде қойылмаған сүт безі қатерлі ісігінен қайтыс болу қаупі рентген сәулелерінің әсерінен болатын қатерлі ісіктің өте төмен ықтимал қаупінен әлдеқайда жоғары екенін көрсетті. Зиянның пайдаға арақатынасы кейбір деректер бойынша 1-ден 24-ке дейін, ал басқа деректер бойынша 1-ден 78-ге дейін құрайды. Яғни, пайдасы қауіптен әлдеқайда басым.

- Маммографиядан өткеннен кейін BI-RADS шкаласы бойынша қорытынды шығарылады. Бұл нені білдіреді?

- BI-RADS шкаласы – УДЗ, маммография және МРТ кіретін сүт безін рентгенологиялық зерттеу нәтижелерін бағалауға арналған стандартталған шкала. Оны өткен ғасырдың 90-жылдары Американдық Радиологтар Алқасы (бұл радиология әлеміндегі өте беделді ұйым) әзірледі, содан бері өзінің ыңғайлылығы мен пайдалылығын дәлелдеді. BI-RADS – бүкіл әлемдегі маммографтардың әмбебап тілі, оны кез келген елдің рентгенологы түсінеді. Бұл шкала Қазақстанда да қолданылады. Маммография скринингі үшін BI-RADS шкаласы бойынша ұпайлар міндетті.

Мен шкаланың өзіне аздап тоқталамын, мүмкін бұл оқырмандарға қызықты болар, өйткені көпшілігі BI-RADS бойынша қорытындыны қолдарына алып, сұрайды: менде 2/2 - бұл нені білдіреді? BI-RADS шкаласында 0-ден 6-ға дейінгі  7 түрлі санат бар. Ал санаттың мәні жоғарылаған сайын қатерлі ісікке анықталған өзгерістерге күдік дәрежесі артады.

BI-RADS 0 – толық емес зерттеу (қосымша тексерілу қажет етіледі);

BI-RADS 1 – қалыпты;

BI-RADS 2 – кәдімгі қатерсіз өзгерістер;

BI-RADS 3 – қатерсіз өзгерістер болуы мүмкін, бірақ бақылау қажет;

BI-RADS 4 және 5 – обырға күмән,  биопсия талап етіледі;

BI-RADS 6 – дәлелденген обыр,  биопсиядан кейін.

Қорытынды келесідей болуы мүмкін: «Оң жақ кеуде BI-RADS 4 түйінінің қалыптасуы». Әрі қарай, осы санатқа қатысты ұсыныстар көрсетілуі керек. BI-RADS жүйесінде дәрігер 4 немесе 5 санатты тағайындаған болса, ол биопсияны ұсынуға міндетті.

– Сүт безі импланты бар әйелдерге маммография жасауға болады ма?

– Бұл да маммологиядағы ең кең тараған мифтердің бірі – импланты бар әйелдер маммографиядан өтуге болмайды. Импланты бар және импланты жоқ әйелдерге арналған, оның ішінде маммографиядан өтуге қатысты ұсыныстарда мүлдем айырмашылықтар жоқ. Маммография - бұл in situ немесе микрокальцинаттар түрінде көрінетін "in situ" немесе «сол жердегі обыр» сияқты ерте ісіктерді анықтай алатын жалғыз әдіс. Бұл микрокальцинаттар УДЗ-де де, тіпті МРТ-да да көрінбейді. Сондықтан маммография барлық әйелдерге, соның ішінде импланттары бар әйелдерге де көрсетілген.

Бірақ айырмашылықтар бар: импланты бар әйелдерге «импланттар» арнайы функциясы бар цифрлық құрылғыларда тексеру ұсынылады. Неліктен маңызды? Өйткені «импланттар» функциясы қысуды оңтайландыруға мүмкіндік береді, яғни сүт бездерін импланттардың зақымдану қаупін азайта отырып қысуға мүмкіндік береді. Қазіргі маммологияда импланттардың зақымдану жағдайлары жоқтың қасы.

Тағы бір ерекшелік, импланттар орнатылған сүт безін тағы қосымша 4 проекцияда түсіреді. Алғаш рет барлық 4 сурет әдеттегідей түсіріледі, яғни сүт безі де, және ондағы имплант та. Содан кейін арнайы дайындалған рентген лаборант имплантты артқа итеріп, кеуде тінінің өзі алға тартылып, имплантсыз кеуденің өзі тағы 4 суретке түсіріледі.

- Маммография қай кезде қарсы көрсетілімді?

- Шын мәнінде, абсолютті қарсы көрсетілімдер жоқ - жүктілік те, емшек сүті де зерттеуге кедергі келтірмейді. Дегенмен, ұсыныстарға сәйкес, скрининг профилактикалық тексеру ретінде, жүктілік кезінде жасалмайды. Бірақ егер жүкті әйелдің кеудесінде ісік болса, онда мұндай науқас алдымен ультрадыбыстық зерттеу құрылғысында тексеріледі, ал күдікті түзіліс болса, маммографияға жіберіледі.

Лактация да маммографияға қарсы көрсетілім болып табылмайды. Бала емізетін әйелге де, балаға да зияны болмайды. Бір айырмашылық - суреттердің ақпараттық мазмұны азаймауы үшін маммографиядан бұрын сүтті сауып немесе нәрестені тамақтандыру ұсынылады.

- Маммографиядан кейінгі сәуленің дозасы сүтте қалуы мүмкін бе?

- Мүлдем жоқ. Зерттеу кезінде емшек емізуді тоқтату мүлдем талап етілмейді.

– Қазақстанда скринингтің қандай ережелері бар?

– Қазақстанның ұлттық скринингтік бағдарламасына сәйкес 40 пен 70 жас аралығындағы әйелдер екі жылда бір рет тексерілуден өтеді. Оларды өздері тіркелген емханалар шақыруы керек. 70 жастан кейін скринингтік бағдарлама жұмыс істемейді, бірақ біз 70 жастан асқан әйелдерге маммографиядан өздері өтуге кеңес береміз. Емханаға барып маммографияға түсуді өтінсеңіз, сізге  ешкім бас тартпайды.

– Неліктен маммографияға жүйелі түрде түсуді ертерек емес, 40 жастан бастау керек?

- Әйелдің сүт безі үш түрлі ұлпадан тұрады: май, безді ұлпаның өзі және сүт безін ұстап тұратын дәнекер ұлпа. Және бұл үш түрдегі ұлпалардың әртүрлі жастағы арақатынасы әртүрлі. Жас әйелдерде безді ұлпа басым болады және бұл иондаушы сәулелену әсеріне ең сезімтал безді ұлпа. Жас әйелде егде жастағы әйелге қарағанда маммографияның ықтимал зияны көбірек болады.

Бұл маммограмманы 40 жастан кейін ғана бастаудың бірінші дәлелі. Ал екіншісі – маммографияда безді ұлпа ақ болып көрінеді. Сол сияқты қатерлі ісік, фиброаденома, киста да ақ болып көрінеді. Әрине, ақтың үстіне ақ болса, бұл диагнозды қиындатады.

Жасы ұлғайған сайын сүт безінің безді ұлпасы май тінімен ауыстырылады, өйткені жасқа байланысты инволюция процесі жүреді. Маммографияда майлы тін қара болып көрінеді, ал қара фонда кез келген ісік, тіпті кішкентай болса да анық көрінеді.

– Түйіндеп көрейікші, маммографияның оң және теріс жақтары қандай? Өйткені, жалған теріс және жалған оң нәтижелер, артық диагноз қою және артық емдеу проблемалары бар ғой.

– Маммографияның артықшылығы айқын: бұл қатерлі ісіктің ерте диагностикасы және сәйкесінше, аз агрессивті ем және жақсы болжам. Бұл әйелдерге де, қоғамға да тиімді: біз мүгедектікке жол бермейміз, әйелдер әлеуметтік белсенділігін, ал мемлекет - бюджет қаражатын сақтап қала алады.

Минустардың арасында радиацияны, сондай-ақ жалған теріс және жалған оң нәтижелерді атауға болады.

Жалған позитивтер дегеніміз не? Мысалы, әйелді скринингтен өткіздік, біз біздің ойымызша күдікті  болып көрінетін өскінді байқадық.  Науқасты қосымша тексеруге шақырдық (УДЗ және нысаналы маммография), содан кейін бұл киста немесе жай ғана көлеңке қабаты екеніне сенімді болдық. Бұл жалған-оң нәтиже өздігінен қауіпті емес, бірақ ол әйелде бәрі жақсы деген түпкілікті қорытынды алғанға дейін алаңдаушылық пен күйзелісті тудырады.

Шамадан тыс диагностика мен шамадан тыс емдеуге қатысты. Іn situ обыры немесе «сол жердегі обыр» қатерлі ісігі бар (преинвазивті обыр, эпителий ішіндегі обыр  немесе 0 сатыдағы қатерлі ісік – дамудың бастапқы кезеңдеріндегі қатерлі ісік, оның ерекшелігі негізгі тінге енбестен гистологиялық өзгерген жасушалардың жиналуы болып табылады). Ғалымдар арасында in situ қатерлі ісігін обыр деп санауға бола ма, in situ ісігі инвазивті түрге айналуы мүмкін бе, метастаз бере ме немесе қатерлі ісікке қарсы агрессивті емдеуді бастауға тұрарлық па деген мәселелерде келіспеушіліктер бар. Бірақ нақты айта алмайсыз. Заманауи медицинада қандай in situ обыры  инвазивті болып дамитынын, ал қайсысы өсіп кетпейтінін және орнында қалатынын және көптеген жылдар бойы өспейтінін анықтауға болатын құралдар жоқ. Сондықтан бізде мұндай дифференциалды маркерлер жоқ болғандықтан, біз сүт безі обырын стандартқа сәйкес емдейміз. Яғни, егер in situ обырын тапсақ, біз оны емдейміз.

Қазір әлемде қызықты зерттеу жүргізілуде - in situ қатерлі ісігі бар әйелдер екі топқа бөлінді. Бір топ стандарт бойынша емделсе, екінші топ жай ғана бақыланады. Ал қазір бәріміз, дәрігерлер, осы зерттеулердің нәтижесін күтіп отырмыз. Қазіргі уақытта әлемде осындай бес зерттеу жүргізіліп жатыр. Нәтижесі қандай болатынын әлі білмейміз. Бірақ зерттеушілердің науқастарды қабылдауда үлкен проблемасы бар. Өйткені in situ обырымен ауыратындардың азғантайы ғана  емдемей, тек қана бақыланатын топқа барғысы келмейді. Қайткенде де, әйелдерде  in situ обыры  қаупті.

Менде 2017 жылы in situ қатерлі ісігі диагнозы қойылған американдық әйел емделуші болды, маммографияда оның кальцинаты болды. Оның денсаулыққа деген өзіндік көзқарасы болды, ол медитациямен айналысты. Барлық дәрігерлер оған ота жасауға кеңес бергенімен, ол емдеуден бас тартты. Жұмыс барысымен ол Қазақстанға жіберілді және жақында менің қарауымнан өтті. Мен кальцинаттар саны мен көлемі жағынан артқанын көрдім. Біз екінші биопсия жасадық және өкінішке орай, біз инвазивті обыр диагнозын қойдық.

Әзірге медицинадағы дәстүрлі әдіс in situ обырын онкологияның классикалық канондары бойынша емдеу керек дейді.

- Әйел маммография жасатты. Суреттер нені көрсетті? Дәрігер маммограммада  нені іздейді?

- Суреттерде біз ең алдымен екі сүт безін симметрияға бағалаймыз, өйткені қатерлі ісіктің кейбір түрлері тек тіндердің асимметриясы түрінде көрінуі мүмкін. Сонымен қатар, біз түйінді өскіндерді іздейміз, олар көлеңке түрінде көрінеді. Көлеңке - айналадағы күңгірт жасуша фонында түсі  ашықтау аймақ. Көлеңкенің анық контуры қатерсіз түзілімдерге, фиброаденомаларға тән, анық емес контур қатерлі ісікке көбірек күдіктендіреді.

Түйіндерден басқа, біз кальцинаттарды да іздейміз. Әйелдердің көпшілігі маммограммадағы кальцинаттар обырға байланысты қауіпті нәрсе деп санайды. Кальцинаттардың көпшілігі қатерсіз екенін түсіну керек. Олар тамыр қабырғаларының ізбестенумен, сүт безіндегі дистрофиялық процестермен, фиброзды-кистозды  мастопатиямен байланысты және қатерлі ісік ауруының белгісі емес. Тек  білікті рентгенолог ғана әйелде қандай кальцинат бар екенін байқайды. Қатерлі ісік кальцинаттарын қатерлі ісіктің өмір сүру қалдықтары деп айтуға болады. Қатерлі ісік жасушасы өмір сүру процесінде  өледі және метаболикалық процестерге байланысты оның айналасында кальций жинала бастайды.

Бірақ айта кету керек, барлық обырлар кальцинаттарды  бермейді. Қатерлі ісік архитектураның, тіндердің құрылымының бұзылуы ретінде де көрінуі мүмкін.

- Предположим, на маммографии обнаружено некое образование, что дальше?

– Ең алдымен әйелге күдікті жерлерге ультрадыбыстық зерттеу жүргізіледі. УДЗ күдікті өскін шынымен биопсияны қажет ететінін немесе қауіпті ештеңе жоқ екенін растайды.

- Биопсия қашан жасалады?

- Биопсияның екі түрі бар. Жіңішке ине – аспирациялық биопсия, және қалың ине немесе трепанобиопсия. Пункция туралы айтатын болсақ, бұл жұқа инелі биопсиясы. Бұрын мұндай пункция онкологиялық ауруларды диагностикалау үшін қолданылған, өйткені баламасы болмады. Қазір оны трепанобиопсия алмастырды. Ал қатерлі ісік диагностикасының алтын стандарты - трепанобиопсия. Құрметті әйелдер, мынаған назар аударыңыз: егер сіздің кеудеңізде түзіліс болса және дәрігер пункция жасауды ұсынса, бас тартуға болады, өйткені пункция ақпараттық емес.

Трепанобиопсия кезінде біз тіндердің бөліктерін аламыз және олардан оның қандай тін екенін 99,9% дәлдікпен айта аламыз. Ал пункция кезінде біз тек жасушаларды аламыз. Мұндай деректерге сүйене отырып, диагноз қою өте қиын.

- Томосинтез туралы айтып беріңізші

– Томосинтез Қазақстанда салыстырмалы түрде жақында, 2017 жылдан бастап енгізілді. Қазір елімізде томосинтез функциясы бар 10-ға жуық цифрлық маммографиялық аппарат бар. Мен бірден түсінік бергім келеді. Томосинтез – тексеру әдісі емес, скринингтік әдіс. Ол кәдімгі маммографияға қарағанда әлдеқайда ақпаратты, маммографияға қарағанда қатерлі ісіктің бір жарым-екі есе көп анықтайды. Және ол аз жалған оң нәтиже  береді. Томосинтез бастапқы диагностикалық әдіс ретінде жақсы. Профилактикалық тексеру үшін міндетті түрде томосинтезді таңдаңыз.

- Неліктен томосинтездің маммографияға қарағанда ақпараттылығы жоғары?

- Кәдімгі маммографияда кеудені жоғарыдан және төменнен қысып, бір проекцияда түсіреміз. Ал томосинтез кезінде аппарат доға бойымен қозғалады және өндірушіге байланысты 9-дан 15-ке дейін бірқатар кескіндер түсіреді. Осыдан кейін арнайы алгоритм бұл кескіндерді сүт безі тінінің псевдо-3D кескініне айналдырады.

Томосинтезде компрессия неғұрлым жұмсақ. Жалпы, маммографиядағы компрессияның екі мақсаты бар. Біріншісі - нақты кескін алу: неғұрлым көп жаншылса, кескін соғұрлым анық болады. Қысудың екінші мақсаты – сүт безі  сіңіретін сәулелену дозасын азайту. Қысым неғұрлым жоғары болса, доза соғұрлым аз болады. Томосинтез кезінде анық суретті алу үшін қатты компрессияны қолдану қажет емес. Іс жүзінде компрессия тек бекіту үшін қолданылады.

Қатерлі ісіктердің жиірек анықталуы бізде қалыңдығы 1 мм ғана кескіндерді алуымызға байланысты - ақ сүт безінің фонында ақ қатерлі ісікті байқамай қалу  ықтималдығы әлдеқайда аз.

Томосинтез кезінде шамадан тыс диагностика барынша азайтылады - томосинтез әдеттегі маммографияға қарағанда көп  инвазивті обырды анықтайды және қателер ықтималдығын азайтады. Сонымен қатар, сәулелену дозасы әдеттегі маммографияға ұқсас.

Томосинтез стандартты маммографияға қарағанда кішігірім түзілімдерді анықтай алады, сондықтан біз сүт безі қатерлі ісігін ертерек анықтау туралы айтып отырмыз.

- Томосинтезге қалай жазылуға болады?

– «UMIT» онкологиялық орталығында (Астана) Planmed (Финляндия) компаниясы шығарған томосинтез функциясы бар цифрлық маммографиялық аппарат бар. Сіз біздің орталыққа хабарласып, сүт безін тексерудің жоғары сезімтал және қауіпсіз әдісінен өтуіңізге болады.