ТОМОТЕРАПИЯ — ОНКОЛОГИЯЛЫҚ АУРУЫ БАР НАУҚАСТАРҒА АРНАЛҒАН ЖЫЛЫ ҮМІТ

«UMIT» Томотерапия Онкологиялық Орталығы ең үздік еуропалық клиникалардың үлгісі негізінде жасалған. Орталықта Accuray (АҚШ) компаниясының өндірісі сәулелік терапия аппараты TomoTherapy HD орнатылған. Томотерапия онкологиялық ауруы бар науқастардың жайлылығы мен олардың өмірінің сапасы жайлы түсінікті жаңа деңгейге көтерді.

Томотерапия мен оның қалай жұмыс істейтіні туралы «UMIT» медициналық орталығының директоры, медицина докторы, 31 жылдық өтілі бар онкохирург Ержан Мукатаевич  Шаяхметов түсіндіреді.  

ТОМОТЕРАПИЯ ДЕГЕНІМІЗ НЕ?

- Томотерапия сәулелік терапия тарихындағы революциялық шешімнің бірі деп атайды. Бұл пікір неге негізделген?

- Қазіргі уақытта томотерапия онкологиялық науқастардың радиологиялық емінің алтын стандарты болып табылады. Бұл - қатерлі ісіктердің сәулелік терапиясына арналған заманауи аппарат. Оның ішінде сызықтық жылдамдатқыш пен компьютерлік томограф біріктірілген. Үш шешуші сәттерге байланысты бұл техникалық тұрғыда заманауи жаңа бағыт болып табылады:

Бірінші – шиыршық бойынша жоғары энергиялы фотондардың тарамды бумасы арқылы сәулелендірудің бірегей жүйесі.

Екінші – модуляцияланған қарқындылықпен сәулелендірудің тар өрісі.

Үшінші – сәулелендіру көзінің айналуы мен науқас жатқан үстелдің қозғалысының біруақытта болуы.

TomoTherapy HD үшін қолданылатын жабдық компьютерлік томография (КТ) жүйесіне өте ұқсас. Емдеу барысында науқас айналып тұрған сақинадан үздіксіз жылжитын кушеткада жатады. Сақина айналғанда кушетка портал арқылы жылжыған кезде жан-жақтан сәулелендіру жүреді.

ТОМОТЕРАПИЯНЫҢ АРТЫҚШЫЛЫҚТАРЫ

- Ержан Мукатаевич, томотерапияның әр артықшылығына тоқталып өткеніміз дұрыс болар.

Томотерапияның басқа сызықтық жылдамдатқыштармен салыстырғанда жанама әсері аз болады

Томотерапия аппаратының модуляцияланған қарқындылықпен сәулелендірудің тар өрісінің және қосымша жақсартылған визуализацияның болуы жанама әсерлердің азаюына әкеледі. Бұл ерекшелік ісік маңындағы сау тіндерді қорғауға мүмкіндік береді. 

Томотерапия кезінде емдік мөлшердің максимумы ісікке дәл тиеді

Бұл сәулелендірудің бірегей шиыршықты әдісі мен көп күлтелі коллиматор нәтижесінде жүзеге асырылады. Сәулелендіру ісік шетінен басталады, одан әрі шиыршық бойынша айналу арқылы біртіндеп ісік орталығына жетеді. Яғни сәулелендіру шиыршықты әр түрлі жазықтықта жүргізіледі. Осыған байланысты ісік толығымен сәулеленеді. Фотондардың сәулелендіруші мөлшері бір фракция кезінде ешқайда шашырамайды және тікелей ісікке тиеді. Әдеттегі сызықтық жылдамдатқыштағы сәулелендіру тек бір жазықтықта ғана жүргізіледі.

Инновациялық көп күлтелі коллиматор (MLC) көптеген күлтелерден тұрады, оларды біз «пердеше» деп атаймыз. Әр 20 миллисекундта бұл пердешелер ашылады, сәулені өткізеді және қайтадан жабылады. Яғни сәуле тұрақты түрде тимейді, ол айнымалы түрде әсер етеді, әр 20 миллисекунд сайын керекті мөлшерде қажетті жерге түседі. Сәуле мөлшері біркелкі таралады және максимальды мөлшері ісікке дәл тиеді. Ісіктің барлық бөлігі толығымен сәулеленеді. 

Томотерапияның 1 сеанста күрделі және көлемі үлкен ісіктерді сәулелендіру мүмкіндігі бар

Мұндай дәлдік тұтас ұжымның жұмысына байланысты. Радиологтар мұқият жоспарлауды жүргізеді, компьютерлік симуляция жасалады, ісік пішіні мен оның шекаралары анықталады. Өйткені ісіктердің көлемі және шекарасы әр түрлі болады, көршілес жатқан ағзалар мен мүшелерді зақымдауы мүмкін. Осылайша радиациялық онкологтар компьютерде арнайы бағдарлама арқылы ісікті кескіндей отырып, ісіктің 3D-моделін құрады. Одан кейін медициналық физиктер ісікке қажетті мөлшердің жетуін жоспарлайды. Бұл жұмыс өте маңызды. Науқас сәулелендіруді қабылдағанда, ісік қаншалықты күрделі болғанымен,  пішінделген ісік толығымен сәулеленеді және сыртқа шықпайды.

Томотерапия бір мезетте көптеген метастаздарды сәулелендіруге қабілетті

Компьютерлік томограф әр метастаздың үшөлшемді үлгісін жасауға және олардың ағзада таралуын алдын алуға мүмкіндік береді. Сондықтан томотерапия аппараты арқылы дененің әр аймағындағы метастаздарды біруақытта емдеуге болады. Бұл кезде сәулелендірудің жоғары дәлдігі мен оның әр метастазға емдік мөлшерінің жеткізілуі сақталады.

Томотерапия кезінде емді визуальды бақылау

Үшөлшемді КТ-суреттер арқылы ісіктің өлшемдері мен орналасуын нақты біле аламыз. Сондықтан томотерапия барысында кез келген өзгерістерді бақылай аламыз, яғни ісіктің сәулелендіруге реакциясын анықтауға болады. Қажет болған кезде ем жоспарын жеңіл әрі тез өзгертуге болады.

Томотерапия – кардиостимуляторлары бар науқастар үшін сәулелендірудің жалғыз әдісі

Кардионауқастарға жүрек автоматты режимде үзбестен жұмыс істеп тұруы үшін ырғақ жүргізушісі аппаратын, кардиостимуляторлар немесе жасанды дефибрилляция аппаратын жиі қояды. Алайда көкірек, өңеш немесе өкпенің ісігі кезінде ырғақ жүргізушісі аппараты бар науқастарға әдеттегі сызықты құрылғыда сәулелендіруді жүргізуге болмайды. Себебі бұл аппараттардағы батарея жұмысы істен шығуы мүмкін. Томоаппарат ырғақ жүргізушісін айналып өтіп, ісікке жетуге мүмкіндік береді. Ереже бойынша ырғақ жүргізушісіне 2-3 грейден артық сәулелендіруге жол бермеу қажет. Біздің физиктер керемет нәтижеге қол жеткізді. Ырғақтың жасанды жүргізушісі мен дефибрилляторларға түсетін жалпы жиынтық мөлшері 0,5 грейге ғана жетеді.  

TOMOTHERAPY HD АППАРАТЫ КӨМЕГІМЕН ЕМ ҚАЛАЙ ЖҮРГІЗІЛЕДІ?

- Емге дайындық қалай жүргізіледі?

- Томотерапия кезінде максимальды нәтижеге қол жеткізу үшін науқастың қозғалмауы өте маңызды. Егер науқас 20 күн емге келсе, томотерапия барысында сол күндері ол бір қалыпта жатып, қозғалмауы тиіс. Осыған қол жеткізу үшін әр науқасқа арнайы жеке бекіткіш құрылғы, яғни термопластикалық бетперде мен вакуумдық матрас жасалады. Матрастар мен маскалар адам үшін қимылсыздықты сақтауға көмектеседі, адам денесінің барлық иілістерін қайталайды, позицияны бекітеді.

Сонымен қатар екінші маңызды мәселе бар. Физиктер мен радиологтардың есебінен кейін науқастарға сәулелендіру бірден жүргізілмейді. Бізде фантом, арнайы аппарат бар. Ол барлық мәліметтерді жазып алып, есептердің барлығы дұрыс екені және адамды емдей бастауға болатыны туралы қорытынды бере алады. Бұл емнің қауіпсіздігін жоғарылатады және адамға сәулелендірудің аз мөлшерін қамтамасыз етеді. 

- Томоаппараттарда сәулелендірудің қай түрі қолданылады және ол қатерлі ісік жасушаларына қалай әсер етеді?

- Томоаппараттар мен сызықтық жылдамдатқыштардағы сәулелендірумен заманауи емдеуде фотондар энергиясы қолданылады. Ісік жасушаларын сәулелендіру барысында ДНҚ тізбегінің бұзылуы жүреді, одан әрі ісік жасушасы өзінің өсуі мен көбеюін тоқтатады. Осылайша ісік жойылады.

- Томотерапияның қанша сеансы науқасқа қажет болуы мүмкін? 

- Біз сеанстарды фракция деп атаймыз. Онкоаурулардың әр түрінде жүргізілетін фракциялар саны әр түрлі болады. Оның саны 40 фракцияға дейін жетеді. Паллиативті режимде 3-тен 20 фракцияға дейін жүргізіледі. Асқынған жағдайда, яғни сәулелендіру мүмкін болмаған кезде, көптеген метастаздар болғанда томотерапия ауру сезімін азайтуға, науқастың жағдайын жақсартуға көмектеседі. 

- Томотерапия көмегімен рактың қандай түрлерін емдеуге болады?

- Біз рактың барлық түрін, әр түрлі орналасуын емдей аламыз. Тек аналық без рагын емдей алмаймыз, өйткені ол жерде аурудың табиғаты өзгеше болады, ота мен химиотерапияны талап етеді. Біз бас миы, сүт бездері, өңеш, өкпенің қатерлі ісігін, плевраның мезотелиомасын емдейміз. Плевра мезотелиомасы кезінде томотерапия емнің алтын стандарты болып есептеледі. 

Сонымен бірге томотерапия балалар мен ересектердегі лейкоз кезінде сүйек кемігін толық сәулелендіретін жалғыз әдіс болып табылады. Сүйек кемігін ауыстырып салар алдында толық сәулелендіру өткізеді. Бұл лейкозды емдеуде жақсы нәтижелерге қол жеткізуге мүмкіндік береді. Біз балаларды 1,5 жасынан бастап емдей аламыз. 

Бұдан басқа метастаздары қолайсыздық, ауру сезімін тудыратын, өмір сапасын нашарлататын паллиативті онкоаурулар тобы бар. Сол кезде томотерапия аппаратында біз метастазды сәулелендіре аламыз. Мысалы зақымданған омыртқаны сәулелендіргенде ауру сезімі азаяды. Шын мәнінде біз ісікті емдемейміз, бірақ науқас жағдайын жеңілдетеміз. Осылайша олардың өмір сүру сапасын жақсартамыз. Бұл емдеудің паллиативті режимі болып табылады.

- Қандай науқастарды томотерапиямен емдеуге алмайсыз?

- Біз аурудың 4-ші кезеңіндегі, көптеген ағзалардың зақымдануы бар, қатерлі ісіктік уыттану, қатерлі ісіктік кахексиясы бар науқастарды томотерапия жасауға қабылдай алмаймыз. Бұндай науқастарға сәулелендіру қарсы көрсеткіш болып есептеледі.

- Томотерапияның жанама әсерлері бар ма?

- Негізінен бұл жергілікті терілік белгілер: дерматиттер, эпидермиттер. Олар уақыт өте келе жоғалады. Мысалы тік ішекті сәулелендіруден кейін ректит немесе проктит туындауы мүмкін. Жатыр мойыны қатерлі ісігін емдеу кезінде екі жыл ішінде басқа аппараттармен сәулелендіруден кейін болатын асқынуларды (ректо-вагиналды немесе ректо-қуықтық жыланкөздер, цервико-ректальды жыланкөздер) көрмедік.

ТОМОТЕРАПИЯНЫ ҚАЛАЙ ҚАБЫЛДАСА БОЛАДЫ?

- Сіздің томотерапия орталығыңызда емделу үшін квотаны қалай алуға болады?

- Біріншіден, тұрғылықты мекен-жай бойынша онкодиспансерде диспансерлік есепте тұру керек.

Екіншіден, сәулелік терапияны жүргізуге мультидисциплинарлы топтың шешімі болу керек.

Үшіншіден, науқастың Астана қаласына келіп, біздің томотерапия орталығымызда ем алуға ниеті болу қажет.

Әдетте науқастың тұрғылықты мекен-жайы бойынша дәрігер-радиолог бізбен хабарласып, барлық құжаттардың көшірмесін жібереді. Біздің электронды поштамыз info@tomo.kz бар, онда барлық ақпаратты жазуға болады. Біздің радиолог-дәрігерлеріміз оның барлығын қарап тексереді, талдау жасайды, қажет болса қосымша зерттеулерді сұрайды. Одан кейін квота бөлуге оң шешім қабылданса, науқасты ем алуға шақырады.

Біздің UMIT томотерапия орталығымызда мемлекеттік тапсырыс бойынша квоталардың белгілі бір жылдық саны бар. Әр науқас бойынша квотаны бөлу туралы соңғы шешімді біздің орталық қабылдайды. Егер квотаның жылдық саны қысқа уақытта аяқталса, онда біз мемлекеттен квотаның қосымша мөлшерін сұраймыз. Екі жылда мемлекет біздің сұранысқа қарсылық білдірмеді. Біз өз тарапымыздан мемлекет алдындағы барлық келісілген міндеттемелерімізді толық орындаймыз. 

- Егер науқас ақылы түрде ем алғысы келсе, емінің бағасы неше болады? 

- Радиолог кеңесі тегін екенін бірден айтайын. Біз томотерапия бойынша ақылы қызметтерді аурудың 4-ші кезеңімен науқастарға немесе диспансерлік есепте 4-ші клиникалық топ ретінде тұратын науқастарға ұсына аламыз. Әдетте бұл өте ауыр жағдайдағы науқастар болып табылады және оларға квота бойынша ем көрсетілмеген. Науқастардың мұндай тобына, егер жағдай мүмкіндік берсе, қатты ауру сезімі кезінде көмек көрсете аламыз. Мысалы, жағдайын жеңілдету үшін сәулелендірудің 2-3 фракциясын жүргізуге болады. Бұндай науқастар өздері төлеуі қажет. 1 фракция - 250-260 мың теңге. Бұл сомаға қызметтердің барлық кешені, оның ішінде барлық талдаулар, зерттеулер, бекіткіш матрас пен масканы жасау кіреді.

-Басқа мемлекеттердің азаматтарын емдеуге қабылдайсыздар ма?  

- Иә, ақылы түрде қабылдаймыз. Бізде Өзбекстан, Қырғызстан азаматтары ем алған. Көршілес мемлекеттердің азаматтары біздің электронды поштамызға жазып, өз құжаттарын жібере алады. Қалған рәсімдеу үдерісі өз еліміздің азаматтарына арналған ереже бойынша жүргізіледі. Орталық Азияда біздің орталық алғашқы және дара томотерапия орталығы болып табылады.

Сонымен қатар біз 2020 жылы ұлттық аккредитацияны өтіп, Қазақстан бойынша жоғары категорияны алдық. Қазіргі таңда біз науқас пен дәрігердің қауіпсіздігіне байланысты JCI стандарты бойынша халықаралық аккредитацияға дайындалып отырмыз. Бұл науқастардың қауіпсіздік стандарттары бойынша аккредитацияланған медициналық орталықтардың халықаралық реестріне біздің орталықтың кіруіне мүмкіндік береді. Сол кезде біз шетел азаматтарын еш кедергісіз қабылдай аламыз. 

- Томоаппарат 1 жылда қанша науқасты емдей алады? 

- Біздің томотерапия аппаратында тәулігіне 100 адамды емдеуге болады. 

2019 жылы 205 адамды емдедік. Олардың 61%-ы терапияның радикалды схемасы (ісікті толық жою) бойынша, 38%-ы паллиативті режимде (аурудың соңғы сатысындағы жағдайы ауыр науқастар) ем қабылдады. 

2020 жылы 444 науқас емделді. Бұл екі есе жоғары көрсеткіш болып табылады. Олардың ішінде 70%-ы радикалды схема бойынша ем қабылдады. Неғұрлым емді ертерек бастаса, соғұрлым нәтиже жақсы болатыны туралы түсінік қалыптаса бастады. Өңірлерді кең ауқымда хабарландыру нәтижесінде дәрігерлер бізге науқастарды аурудың ерте сатысында жібере бастады.

Қазіргі уақытта алғаш анықталған онконауқастардың 70% сәулелік терапияны қажет етеді. Бұл өте үлкен көрсеткіш болып табылады. 2018 жылы 182 мың адам есепте тұрды, олардың ішінде алғаш анықталғаны 34 мың адам. Демек, осы 34 мың адамның 70%-ына сәулелік терапия керек.  

- Ержан Мукатаевич, онколог ретінде адамдарға алдын алу мақсатында не ұсынар едіңіз? 

Адамдарға өздеріңізді жақсы көріңіздер, денсаулықтарыңызды күтіңіздер, белгілі бір жасқа жеткенде, мысалы, 35 жастан бастап барлық скринингтік тексерулерден өту керек деп айтқым келеді. Скринингтік тексерулер саны 3, барлығы тегін және қолжетімді. Оларға сүт безі, жатыр мойыны және қуық асты безінің қатерлі ісіктерін анықтайтын скринингтік тексерулер жатады. Оларды міндетті түрде өту қажет. 

Мен онколог ретінде мынаны нақты айта аламын, сүт безі рагы бойынша скрининг нақты жұмыс істейді, оны жете бағаламауға болмайды. 2009 жылы 1-2 сатыдағы сүт безі рагы 20-25% құрады, ал 3-4 сатысы 70% жуық болды. Қазақстан бойынша скринингті енгізген соң 2015 жылы 1-2 сатыдағы сүт безі рагы 70%, ал 3-4 сатысы 30% тең болды. Мемлекет масштабында бұл өте маңызды өзгерістер болып есептеледі.

РАДИОБЕЛСЕНДІЛІК ТУРАЛЫ АҢЫЗДАР

- Көпшілікті бір сұрақ алаңдатады: ем алу барысында адам радиобелсенді бола ала ма? Кейде сәулелік терапияны алатын науқастың туысқандары олармен жақын қарым-қатынас орнатқысы келмейді. 

- Біздің орталықта біз науқастар үшін брошюраларды арнайы дайындадық. Онда сәулелік терапия дегеніміз не, өз-өзін қалай ұстау керек, қалай тамақтану қажет, осымен қалай өмір сүру керектігін толық түсіндіріп жаздық. Біздің науқастар тек амбулаторлық ем алады. Олар бізге белгіленген уақытта келіп, қарап тексеруден өтіп, ем фракциясын алып, үйлеріне қайтады.

Сәулелік терапия басқа адамдар үшін қауіпті емес, ешқандай жүктеме емес деп айтқым келеді. Бұл - фотондар энергиясы, күннің энергиясы. Біз ешқандай радиобелсенді заттар, изотоптарды қолданбаймыз, сондықтан сәулелік радиация жоқ. Айналадағы адамдарға ешқандай қауіп туғызбайды. Фотондар адам денесі арқылы өтіп, еш жерде тұрақтамайды және жиналмайды.

ҮМІТ 

- Сіздің орталық «UMIT», яғни үміт деп аталады.

- «ҮМІТ» – себебі біздің орталық адамдарға заманауи тиімді ем алу мен аурудан жазылып кетуге мүмкіндік бар деген үміт сыйлағысы келеді. Біздің негізгі міндетіміз осы, яғни «Жазылу жолында бізбен бірге үміт сыйла!». Ал клиника логотипіндегі бәйшешек – қар мен суыққа қарамастан міндетті түрде көктем, күн мен жылудың келетініне сенім белгісі!